„Nie jest możliwe rozwiązanie problemu, (a) jeśli nie uznamy, że mamy problem i (b) nie rozumiemy jego specyfiki” (1). To stwierdzenie jest tak logiczne, że trudno byłoby uznać zasadność jego zaprzeczania. Niestety życie wygląda trochę inaczej. Szczególne ta jego część, która ma związek z wymiarem sprawiedliwości, oceną lub osądem czy też „aktem” wskazywania winnych.
Czym więc jest ów „osąd” ? Zgodnie z definicją akademicką jest to proces poznawczy zaś konkretna (i najlepiej optymalna) decyzja jest jego efektem. Z tego powodu prawidłowy czy też sprawiedliwy osąd a w efekcie poprawne rozwiązanie, wymagają kompleksowej i obiektywnej wiedzy. Wiedzy zdobywanej poprzez zaangażowane uczenie, postrzeganie i analizowanie. O ile możliwe jest wygenerowanie dobrej decyzji bez całej gorliwości i zaangażowania w jej wytwarzaniu, nie jest to, w moim przekonaniu, ani rozważne ani mądre.
Osąd, będąc złożonym procesem, może podlegać wpływom różnych czynników, wynikających z natury ludzkiej lub „bodźców” zewnętrznych. Te pierwsze to nasza zdolność do przetwarzania informacji, wpojone i wyznawane wartości etyczne i moralne lub emocje. Do bodźców zewnętrznych zaliczyłbym presje społeczne, przekonania i postawy oraz wpływy ekonomiczne, społeczne, prawne i polityczne. Owe wpływy zdają się, w dzisiejszych czasach, być elementem znaczącym bardziej, niż kiedykolwiek wcześniej.
W lotnictwie wstępny lub końcowy osąd wyraża się oficjalnie w formie notatki lub raportu. Może to być dokument celowy (np. post-flight report) lub wynikowy (raport końcowy). Oba rodzaje dokumentów są, w zasadzie, jedynie plikami zapisanych lub zadrukowanych kartek papieru. Jedynie ich „użycie”, przez osoby decyzyjne, nadaje im moc zdecydowanego wskazywania problemów i rozwiązań lub jedynie napiętnowania winnych (wraz z ewentualnym przykładem sposobu ich ukarania). Nie wiedząc jednak, która z opcji będzie wiodącą ni co będzie „źródłem” i wynikiem owego dokumentu, nie jest zaskoczeniem, w przypadku pilotów linii lotniczych, że „dowódcy coraz częściej przyznają, że zauważają problem lecz starają się bagatelizować jego wagę, ukrywając go przed swoimi pierwszymi oficerami […]” (2).
Niestety takie zachowanie zdaje się być jednak dość powszechne wśród nas wszystkich. Także w przypadku tych, którzy dokonując osądu działań pilotów czy kontrolerów, jednocześnie ukrywają mankamenty czy niedociągnięcia pośród własnych obowiązków i zadań. Mam na myśli ustawodawców, polityków, urzędników i sędziów.
Gdy w marcu 1977 roku dwa Boeingi 747 zderzyły się na pasie lotniska Los Rodeos (dziś znanego pod nazwą Tenerife North), odbierając życie 583 osobom, władze holenderskie nie godziły się na obarczenie odpowiedzialnością załogi samolotu linii KLM. Jednak treść hiszpańskiego raportu końcowego oraz określone działania prawne reprezentantów rodzin ofiar doprowadziły wreszcie do uznania, przez holenderskie linie lotnicze, winy kapitana ich samolotu. To zaś doprowadziło do wypłaty rodzinom ofiar odszkodowań w wysokości od 60 do nawet 600 tysięcy dolarów. Zamiast więc poświęcić czas i energię na rozpoznanie problemu i zrozumienie jego natury, pewne naciski zewnętrzne pozostawiły nas z trwającymi do dziś i niekończącymi się dysputami i polemikami o tym, czy moralnym i uzasadnionym było uznanie holenderskiego kapitana za winnego katastrofy.
Dziś, po prawie 40 latach, jesteśmy zdolni do przeprowadzenia znacznie bardziej precyzyjnej analizy i interpretacji tej katastrofy pod względem komunikacji, czynnika ludzkiego, CRM (Crew Resource Management) itp. Zyskaliśmy prawo wyboru między winą i karą lub nauką i doświadczeniem.
A uznając koncepcję i politykę „just culture” trudniej byłoby nam obarczyć winą pojedynczą osobę. Czy na pewno ?
To, co w moim przekonaniu jest bardzo poważnym problemem, to media. Łatwo ipowszechnie osiągalne, pozwalające na dostęp do najświeższych informacji (niekoniecznie faktów) nim jeszcze uczynią to Ci, którzy są nimi najbardziej zainteresowani (śledczy, linie lotnicze itd.). Niestety, i w tym tkwi całe zagadnienie, suche fakty to zbyt mało dla mediów oraz dla ich publiczności. Dlatego nieczęsto daje się odnaleźć artykuł lub materiał wideo, pozbawiony opinii i przemyśleń świadków, komentarzy ekspertów (lub „ekspertów”) ciągniętych za język i wypytywanych o przyczyny i powody. Wszystko to zostaje niedługo potem doprawione specyficznym komentarzem ludu, czyli rozbawionej, sfrustrowanej lub po prostu agresywnej publiki internetowej.
O ile powinno być jasne, że wszystkie te czynniki pozostają bez wpływu na system wymiaru sprawiedliwości, o tyle rzeczywistość pokazuje, że Ci, którzy grają rolę sędziów (choć nie zawsze nimi są, z zawodu) łatwo zapominają, że istnieje podstawowa różnica między opinią publiczną a interesem publicznym. Efektem niedawnej dyskusji w amerykańskich mediach, o przemęczonych kontrolerach ruchu lotniczego, była seria oficjalnych deklaracji, iż problem jest znany, dyskutowany i wnikliwie badany. Jednocześnie jednak pewne ogólnospołeczne oczekiwania doprowadziły, praktycznie tych samych oficjeli, do wygłoszenia oświadczeń takich jak: „kontroler został zawieszony za powtarzające się przypadki spania w pracy […] Drugi z kontrolerów otrzymał reprymendę, po tym gdy stwierdzono, iż na stanowisku pracy miał zamknięte oczy.” (3)
I deklaracje i oświadczenia wypowiedziały usta urzędników FAA (Federal Aviation Administration). Najważniejsze było jednak to, że słowa zdawały się satysfakcjonować „sędziów” publicznych, a więc społeczeństwo, choć nigdy nie poznało ono, ni zrozumiało, głębokiej natury i prawdziwego źródła problemu.
Według badań przeprowadzonych w 2003 roku (4) „potencjał tkwiący w mediach oddziałuje w silny sposób na system wymiaru sprawiedliwości poprzez wpływanie na proces podejmowania decyzji w konkretnych sprawach oraz, w sposób bardziej ogólny, poprzez kształtowanie percepcji i decyzji współużytkowników tego systemu”. Co więcej „informacje prezentowane w mediach, tak na poziomie ogólnym jak i w odniesieniu do konkretnych spraw i śledztw, wpływają na osoby podejmujące decyzje podczas rozpraw sądowych”. To, w zestawieniu z faktem, iż wraz z upływającym czasem stopniowo zwiększa się średnia objętość raportów końcowych, a ich język staje się coraz bardziej wyrafinowany i specjalistyczny (pełen skrótów, specjalistycznych określeń, terminów technicznych i psychologicznych), niesie za sobą poważne zagrożenie. Powstaje bowiem obawa, że system sądowniczy nie jest lub nie będzie w stanie zrozumieć i prawidłowo zinterpretować słów zawartych w tych raportach. Przy silnej presji mediów i społeczeństwa powstaje poważne ryzyko wybiórczej, niepełnej lub po prostu błędnej analizy danych, faktów czy całych raportów jeszcze przed lub w trakcie trwania procesów. Przy tym końcowe rozdziały raportów, zawierające zwykle skonsolidowany, i ujęty prostszym językiem, spis przyczyn i rekomendacji, zdają się być zwyczajnie pomijane.
31 stycznia 2001 roku Boeing 747 oraz DC-10 (oba należące do linii Japan Airlines) uniknęły kolizji wykonując nagły manewr omijania w powietrzu (5). Według kapitana Boeinga 747 najmniejsza odległość między samolotami wynosiła 11 metrów. Dziewięć osób na pokładzie Boeinga doznało poważnych zaś 91 lekkich obrażeń. Śledztwo wykazało, że gdy na wskaźniku radarowym kontrolera ruchu lotniczego wyświetlone zostało ostrzeżenie o konflikcie między samolotami, pracujący wtedy praktykant prowadził służbę wobec „bardzo dużego ruchu” (co oznacza dużą ilość statków powietrznych w przestrzeni odpowiedzialności kontrolera). Nagłość i presja, jakie były efektem bardzo późnego wygenerowania ostrzeżenia (1 minuta przed osiągnięciem CPA (6) zamiast standardowych 3 minut) rozdrażniła instruktora OJT (7), który w tym momencie uświadomił sobie, że wymagana separacja między samolotami nie będzie mogła być zapewniona. Praktykant wydał instrukcję „descend” czyli „schodź”, dowódca Boeinga 747 rozpoczął jej wykonywania. Samolot nie przestawał schodzić także w momencie, w którym TCAS RA (8) („wchodź”) został wygenerowany w kokpicie samolotu.
„Z punktu widzenia psychologicznego trudno było kapitanowi zmienić decyzję […] ponieważ uznał, że instrukcja wydana przez kontrolera miała na celu zabezpieczenie separacji między samolotami; […] kapitan nie był także wystarczająco świadomy ryzyka, jakie niesie ze sobą wykonanie manewru niezgodnego z TCAS RA”. Ponadto „inni członkowie załogi nie przekazali odpowiednich uwag kapitanowi […]; instrukcje operacyjne nie precyzowały wystarczająco dobrze kwestii ryzyka związanego z manewrowaniem niezgodnie z RA; […] szkolenia z Cockpit Resource Management (CRM) nie obejmowały zagadnienia podziału zadań w sytuacji wykorzystania TCAS”. I w tej rzeczywistości, po 12 rozprawach sądowych, które odbyły się w ciągu 14 miesięcy 2004 i 2005 roku, kontroler-praktykant oraz jego instruktor zostali początkowo uznani za niewinnych „zaniedbania prowadzącego do powstania obrażeń”. Niedługo potem jednak, po prokuratorskiej apelacji w 2006 roku, obaj zostali skazani na 12 i 18 miesięcy więzienia w zawieszeniu.
W 2006 roku, tragiczne w skutkach zderzenie samolotów nad Brazylią (9) zostało dokładnie opisane w raporcie końcowym. Czytamy w nim, że brazylijski kontroler ruchu lotniczego „nie wykonał procedur przewidzianych na wypadek utraty sygnału transpondera i kontaktu radarowego […]” oraz że, w odniesieniu do amerykańskich pilotów, nie istniały „standardowe procedury operacyjne (SOP – Standard Operational Procedures) […] dla tego modelu samolotu”. Na poziomie zarządzania ustalono, że „braki personelu […] utrudniały utrzymanie ciągłości szkolenia kontrolerów, z pomocą szkoleń odświeżających, szkoleń TRM (Team Resource Management) lub kursów języka angielskiego”. Stwierdzono również, że „błędy i niedociągnięcia w pracy załogi, mają bezpośredni związek z decyzjami na szczeblu organizacyjnym, wdrażanymi przez operatora statku powietrznego: nieadekwatnym przydziałem pilotów do danej operacji oraz niepełnym zakresem szkoleń dotyczących wykonywania misji […]”. Efekt ? W 2010 roku sąd wojskowy (10) skazał brazylijskiego kontrolera na 14 miesięcy więzienia. W październiku 2012 roku zaś, po serii apelacji, początkowy wyrok 52 miesięcy wiezienia dla amerykańskich pilotów zamieniono na 37 miesięcy oraz zrezygnowano z wymogu, początkowo zasądzonych, prac społecznych. (11) Interesującym faktem jest to, że nie udało mi się znaleźć żadnej wzmianki o kimkolwiek, kto stanął przed sądem, a kto był odpowiedzialnym, w trakcie tragicznych wydarzeń, za rozpoznanie, uznanie, zrozumienie i naprawę problemów, będących powodem powyższych tragedii.
Oba wymienione wyżej przypadki świadczą o potrzebie pilnych zmian w zakresie obiektywności orzekania systemu sądowniczego, coraz częściej działającego pod wpływem oczekiwań publicznych („[…] o ile NTSB uznało brazylijskich kontrolerów ruchu lotniczego za winnych pozostawienia obu samolotów na kursach kolizyjnych, o tyle raport wydany przez brazylijskie wojsko stwierdził, że to amerykańscy piloci przyczynili się do katastrofy, ponieważ nie byli w stanie stwierdzić, że ich transponder nie działał” (12) czy kwestii politycznych („Gubernator Tokyo, Shintaro Ishinhara, ponowił swoje wezwanie do władz Stanów Zjednoczonych o zwrot bazy lotniczej Yokota, twierdząc, że „niewidoczna ściana” przestrzeni powietrznej, kontrolowanej przez USA, przyczyniła się do powstania sytuacji, w której prawie doszło do zderzenia samolotów” (13).
Podsumowując, podstawową kwestią pozostaje fakt, iż raporty stanowią dziś część systemu wymiaru sprawiedliwości, choć system ten nie jest gotów, by z nich korzystać w sposób odpowiedzialny i skuteczny. Specyficzny język, złożone i skomplikowane przepisy, system i procedury, których wpływ i znaczenie może zostać łatwo wypaczone. Gdy dodać do tego media, skupione na żądzy zaprezentowania „najświeższych newsów” tak szybko jak to możliwe, nierzadko manipulując faktami dla uzyskania lepszego, bardziej sensacyjnego efektu, otrzymujemy prawdziwie wybuchowy koktajl, któremu czoła musi stawiać niewielka społeczność kontrolerów i pilotów.
Wskazane, choć w moim przekonaniu mało prawdopodobne, jest większe zaangażowanie organizacji lotniczych na rzecz obrony praw swoich przedstawicieli (niekoniecznie członków) oraz obrony faktów, bardziej niż własnego prawa do wdawania się w zwykle bezproduktywne dywagacje i dyskusje z dziennikarzami. Liczba przypadków penalizacji ludzkich decyzji w lotnictwie wzrosła prawie 30-krotnie podczas ostatniej dekady (w porównaniu do lat 1950-195914). Wydaje się, że zwykła żądza zemsty i kary, jak w przypadku rodzin ofiar katastrof lotniczych, w zestawieniu z żadnym lub minimalnym wsparciem prawnym dla żyjących współuczestników wydarzeń oraz niezmienna tendencja do poszukiwania winnych, nie zaś powodów, to prosta i wciąż stosowana droga do umieszczania „kozłów ofiarnych” za kratami. Zysk z tego jednak żaden, zaś społeczeństwo zyskuje jedynie krótkotrwałą satysfakcję i złudne wrażenie poprawy bezpieczeństwa.
1 Judith Orasanu, Ph.D., NASA-Ames Research Center
2 Shari Stamford Krause, Ph.D – „Aircraft Safety – Accident Investigations, Analyses & Applications”, Second Edition
6 Closest Point of Approach – punkt, w którym odległość między statkami powietrznymi jest najmniejsza.
7 On Job Training Instructor – instruktor szkolący na stanowisku operacyjnym, na tzw. „żywym ruchu”
8 TCAS RA – Traffic Alert and Collision Avoidance System Resolution Advisory. Założeniem systemu jest konieczność podporządkowania się wygenerowanej propozycji rozwiązania konfliktu między statkami powietrznymi (RA- Resolution Advisory), która ma priorytet nad instrukcją kontrolera ruchu lotniczego nawet jeśli RA jest odwrotne do tej instrukcji (kontroler nakazuje wchodzenie, TCAS schodzenie – pilot powinien jak najszybciej rozpocząć schodzenie).
autor: Maciej Szczukowski
Maciej Szczukowski, od 13 lat kontroler ruchu lotniczego na warszawskim Okęciu. Współpracował z EUROCONTROL jako autor artykułów i programów edukacyjnych. Zajmował się także analizą incydentów i wypadków lotniczych. Okazyjnie udziela się jako wykładowca w szkołach lotniczych. W listopadzie 2011 roku uczestniczył w lądowaniu Boeinga 767 kapitana Wrony.
Kontrola Ruchu Lotniczego 